Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não

1. Nhồi máu não

• Hỗ trợ đường thở và thông khí được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân bị tai biến mạch máu não cấp tính có giảm ý thức hoặc trên bệnh nhân có kèm rối loạn chức năng hành não gây ảnh hưởng đến sự hô hấp bình thường.

Lưu ý quan trọng: Bài viết này nhằm cung cấp kiến thức mang tính chất tham khảo. Nếu bạn hoặc người thân có triệu chứng để hiểu rõ cụ thể trường hợp của bạn/ người thân, Hello Doctor hỗ trợ qua điện thoại theo số 1900 1246 hoặc nhắn tin trên facebook

Bác sĩ tham vấn thông tin:

✍ Bác sĩ Ngoại Thần Kinh Bệnh viện chợ Rẫy

☎ Gọi Tư vấn Bác sĩ: 19001246

• Ô-xy:Việc cung cấp ô-xy cần được thực hiện để duy trì độ bão hòa ô-xy >94%. Tuy nhiên, việc này không được khuyến cáo thực hiện trên bệnh nhân tai biến mạch máu não nhưng không có thiếu ô-xy mô vì nghiên cứu cho thấy thực hiện việc này không đem lại lợi ích gì.

• Hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn cần được điều chỉnh để duy trì mức độ tưới máu cần thiết cho cơ thể để hỗ trợ chức năng của các cơ quan. Tuy nhiên mức huyết áp cũng như lượng dịch và thời gian truyền dịch đó lại chưa có dữ liệu để khuyến cáo cụ thể.

• Huyế áp:những bệnh nhân bị tăng huyết áp và có đủ điều kiện sử dụng alterplase bằng đường tiêm tĩnh mạch cần hạ mức huyết áp tâm thu <185mmHg và huyết áp tâm trương <110mmHg trước khi bắt đầu sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết. Khi sử dụng thuốc trong 24 giờ đầu tiên, mức huyết áp cần giữ là <180/105 mmHg

• Nhiệt độ trong 24 giờ đầu tiên sau nhồi máu não <37°C và >39°C có liên quan đến tăng nguy cơ chết trong bệnh viện so với những người có nhiệt độ bình thường. Vì vậy cần tìm ra nguyên nhân gây sốt và điều trị sớm.

• Đường huyết:các bằng chứng cho thấy trong suốt 24 giờ đầu tiên sau nhồi máu não nếu bệnh nhân có mức đường huyết cao sẽ dẫn đến những hậu quả tồi tệ hơn những người có mức đường huyết bình thường. Vì vậy, cần điều chỉnh mức đường huyết trong khoảng 140 – 180 mg/dL và bệnh nhân cần được theo dõi để tránh tình trạng hạ đường huyết. Hạ đường huyết (mức glucose <60mg/dL) cũng cần được điều trị.

• Tiêm tĩnh mạch thuốc Alterplase:

  Liều dùng 0.9mg/kg, liều tối đa 90mg trong 60 phút với 10% liều đầu tiên được tiêm nhanh trong hơn 1 phút. Thuốc cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân có thể được điều trị trong 3 đến 4.5 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng.

  •  

  • Ở những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nhẹ được điều trị trong 3 đến 4.5 sau khi có triệu chứng, tiêm tĩnh mạch alterplase có thể được cân nhắc. Nguy cơ từ việc điều trị có thể cao hơn những lợi ích đem lại.

  • Alterplase có thể giúp ích cho những bệnh nhân bị nhồi máu não kèm bệnh hồng cầu hình liềm.

  • Abciximab không nên dùng chung vơi tiêm tĩnh mạch alterplase

  • Tiêm tĩnh mạch alterplase không nên được dùng cho những bệnh nhân có điều trị với thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp trong vòng 24 giờ qua.

  • Nếu không có điều gì làm bạn nghi ngờ rằng các xét nghiệm máu và chức năng đông máu sẽ cho kết quả bất thường thì trong trường hợp cấp cứu, bạn không nên chờ có các kết quả xét nghiệm đó rồi mới xài tiêm alterplase. Do thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc điều trị có một tác động cực kì lớn đến những kết quả về sau nên việc dùng thuốc alterplase cũng không nên bị trì hoãn để theo dõi những cải thiện khác.

  • Bác sĩ điều trị cũng nên chú ý tình trạng hạ đường huyết và tăng đường huyết vì chúng cũng cho những dấu hiệu ban đầu giống hệt tai biến mạch máu não cấp tính. Alterplase không được chỉ định cho những tình trạng không do mạch máu nên mức đường huyết cần được kiểm tra trước khi sử dụng.     

  • Trên các bệnh nhân có dùng liệu pháp tiêu sợi huyết, các bác sĩ cần chuẩn bị để điều trị những tác dụng phụ cấp cứu có thể xảy ra bao gồm biến chứng xuất huyết và phù mạch có thể gây tắc nghẽn đường thở một phần.

• Các thuốc chống tiêu sợi huyết khác:

  • Lợi ích của các thuốc tiêu sợi huyết khác ngoài alterplase và tenecteplase chưa được chứng minh. Tuy nhiên nó cũng không được khuyến cáo dùng.

  • Tenecteplase được chỉ định với liều 0.4 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh chưa được chứng minh là sẽ hiệu quả hơn hay kém so với alterplase nhưng nó được cân nhắc là thuốc thay thế cho alterplase ở bệnh nhân có những tổn thương thần kinh nhẹ và không có tắc nghẽn lớn trong nội sọ.

• Phương pháp thu hồi cục máu đông cơ học:

  • Những bệnh nhân có chỉ định dùng alterplase thì nên sử dụng thuốc cho dù phương pháp thuyên tắc nội mạch có đang được cân nhắc đến hay không.

  • Ở những bệnh nhân nhồi máu não có tắc mạch máu lớn từ 6 đến 16 tiếng sau khi phát hiện triệu chứng ở tuần hoàn trước và đáp ứng đủ các tiêu chí DAWN, thu hồi cục máu đông cơ học được khuyến cáo thực hiện.

  • Sủ dụng các thiết bị thu hồi cục máu đông cơ học như biện pháp đầu tay thay vì dùng giá đỡ thu hồi (stent retrievers) có thể hiệu quả trong một số trường hợp, nhưng giá đỡ thu hồi vẫn là lựa chọn đầu tiên.

  • Ở những bệnh nhân điều trị bằng phương pháp thu hồi cục máu đông cơ học cần duy trì huyết áp ở mức <180/105 mmHg trong suốt 24 giờ sau khi làm thủ thuật. Với những người thành công tái tưới máu nhờ thủ thuật này cũng cần duy trì huyết áp <180/105 mmHg

• Các phương pháp nội mạch khác:

  • Điều trị ban đầu với biện pháp tan máu trong động mạch rất hữu ích cho những bệnh nhân nhồi máu lớn <6 tiếng do tắc động mạch não giữa.

  • Trên bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc alterplase, trong vòng 6 tiếng sau khi bị nhồi máu não nên được cân nhắc thực hiện biện pháp tan máu trong động mạch. Tuy nhiên, hậu quả vẫn chưa lường trước được.

  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu

• • Aspirin được khuyến cáo trên những bệnh nhân nhồi máu não trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi khởi phát. Với những bệnh nhân đã dùng alterplase thì chỉ định aspirin được dời lại sau 24 giờ.

  • Dùng các thuốc kháng thụ thể IIb/IIIa bao gồm abciximab trong điều trị nhồi máu não có thể gây hại cho người bệnh, vì vậy không nên chỉ định.

  • Ở những bệnh nhân có tai biến mạch máu não nhẹ, điều trị trong 21 ngày với thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) bắt đầu trong 24 tiếng có thể hữu ích cho dự phòng tai biến mạch máu não thứ phát sớm trong một khoảng thời gian lên đến 90 ngày từ khi có triệu chứng.

• Thuốc kháng đông:

  • Kháng đông khẩn cấp với mục tiêu ngăn chặn tái phát tai biến sớm, ngưng sự tồi tệ hơn về mặt thần kinh hoặc cải thiện những hậu quả sau nhồi máu não không được khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não.

_____________________________

    HELLO DOCTOR- MANG SỨC KHOẺ ĐẾN CUỘC SỐNG

          DỄ DÀNG GẶP BÁC SĨ: GỌI 1900146

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ SỨC KHỎE LẬP TỨC: GỌI 19001246

(Liên lạc qua điện thoại, trước khi đến trực tiếp cơ quan y tế, để tránh lây nhiễm Covid-19)

_____________________________

2. Xuất huyết não

• Những khuyến cáo về huyết động và bệnh lý đông máu, các tác nhân chống kết tập tiêu cầu và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

  • Những bệnh nhân có thiếu hụt các yếu tố đông máu nặng hoặc giảm tiểu cầu nặng cần được truyền các yếu tố bị thiếu hoặc truyền tiểu cầu.

  • Những bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ có INR tăng do thuốc kháng vitamin K cần ngưng sử dụng thuốc, bù các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, vitamin K và điều chỉnh lại chỉ số INR

  • Protamine sulfate cần được chỉ định để ngăn tác dụng của heparin ở bệnh nhân xuất huyết não.

  • Sự hiệu quả của việc truyền tiểu cầu trên bệnh nhân xuất huyết não có tiền sử sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu chưa được xác định rõ.

  • Mặc dù yếu tố VIIa tái tổ hợp có thể giới hạn sự lan rộng của u mạch máu ở những bệnh nhân xuất huyết não không có bệnh lý đông máu, tuy nhiên lại có tăng nguy cơ gây huyết khối và lợi ích trên lâm sàng cũng chưa được biết rõ. Vì vậy, yếu tố VIIa tái tổ hợp không được khuyến cáo sử dụng.

  • Bệnh nhân xuất huyết não cần được áp dụng phương pháp nén khí nén cách quãng để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch ngay từ ngày đầu tiên nhập viện.

  • Sau khi đã có bằng chứng chứng minh bệnh nhân đã ngưng chảy máu, tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin chưa phân đoạn có thể được cân nhắc để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân không cử động từ 1 đến 4 ngày kể từ khi khởi phát bệnh.

  • Thuốc chống đông toàn thân hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới có thể được chỉ định đối với những bệnh nhân xuất huyết não có triệu chứng của thuyên tắc tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi

• Huyết áp:

  • Những bệnh nhân xuất huyết não có huyết áp tâm thu trong khoảng 150 đến 220 mmHg và không có chống chỉ định với điều trị huyết áp cấp tính thì việc giảm huyết áp tâm thu xuống 140mmHg là an toàn và điều này có thể giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân sau này.

  • Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu >220mmHg cần được cân nhắc giảm huyết áp bằng truyền thuốc tĩnh mạch liên tục và thường xuyên theo dõi huyết áp.

Nếu bạn cần giúp đỡ, hãy gọi cho Hello Doctor chúng tôi theo số điện thoại: 1900 1246, chúng tôi luôn sẵn lòng được hỗ trợ cho bạn.